Puerperio complicado, fiebre puerperal, complicaciones obstétricas

Referencia:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/272_GPC_Diagnostico_tratamiento_de_SEPSIS_PUERPERAL/RER_SEPSIS_PUERPERAL.pdf

Resumen:

           El puerperio complicado es una suma de acontecimientos en los cuales la paciente durante el parto o después de 42 días sufre de distintos problemas médicos, los principales son la sepsis puerperal y la hemorragia obstétrica estas dos pueden caer a un choque séptico. La sepsis puerperal se puede deber a varias cosas entre ellas esta la anemia, desnutrición, obesidad entre los principales y estos nos pueden llevar a una infección de vías urinarias hasta una insuficiencia respiratoria el tratamiento se basara en los microorganismos afectados y la complicación del paciente en el cual si se encuentra muy grave se procederá a drenaje de la infección hasta transfusión de plaquetas o plasma fresco. La hemorragia obstétrica se define como las perdida de 500ml o mas en las primeras 24 horas después del parto esto aumenta su cantidad en pacientes que se les realizo cesárea (1000ml), el método de cuantificación de sangre puede ser de tres maneras:

- visual

- bolsa

- hemoglobina ultima consulta de base

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Embarazo de alto riesgo

Referencia:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/028_GPC__PrenatalRiesgo/IMSS_028_08_EyR.pdf

Resumen:

Es aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patologicos anormales concomitantes durante la gestacion y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto. Los principales factores de riesgo son: salud materna, anormalidades obstetricas y enfermedad fetal. Es importante realizar pruebas para la rubeola, VIH, HB, estreptococos del grupo B ya que estos tienen gran posibilidad de ocasionar problemas durante el embarazo.

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Embarazo gemelar

Referencia:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_628_13_EMBARAZOMULTIPLE/628GER.pdf

Resumen:

        El embarazo múltiple se divide en monocigotos, anómalo, óbito gemelar y discordantes cada uno con sus características especiales, el diagnostico se hace a partir de ecografía principalmente y se procede a una atención estricta del crecimiento del útero y de los gemelos para evitar posibles complicaciones entre las mas frecuentes están la hemorragia postparto.

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Diabetes en embarazo

Referencia:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/EyR_IMSS_320_10.pdf

Resumen:

               La diabetes en el embarazo se puede dividir en diabetes pregestacional la cual ya era conocida con diabetes mellitus antes de estar embarazada y la diabetes gestacional de la que hablamos anteriormente, ambas tienen cambios en las concentraciones de glucosa en sangre este diagnostico se hace a partir de parámetros de glucosa utilizados mundial mente que son
- prueba de tolerancia a la glucosa
- glucosa en ayunos
- glucosa casual

en los tres casos el mas importante y el que nos dará el diagnostico es la prueba de tolerancia a la glucosa, es importante mantener al tanto a la paciente de los cuidados dieteticos y los cambios en su tratamiento para la diabetes así como hipertensión durante el embarazo ya que de no tener un control adecuado de su glucosa en sangre puede causar efectos al fetos que van desde malformaciones hasta la muerte fetal, el tratamiento va encaminado a no utilizar hipoglucemiantes orales ni insulina de acción prolongada, la mejor manera de recibir el parto sera por cesárea programada de esta manera se asegura en el neonato un menos riesgo de parecer distocia de hombro una complicación frecuente en madres diabéticas con hijo macrosómico que tienen a su bebe por parto vaginal.

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Isoinmuizacion materno-fetal

Referencia:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/307_GPC_AloinmunizacixnRH/GER_Aloinmunizacion.pdf

Resumen:

         La isoinmunización materno-fetal es una alteración inmunologica que se presenta en una gestación con un producto de diferente grupo sanguíneo y/o factor Rh. La incompatibilidad ABO es la causa mas frecuente de aloinmunización y enfermedad hemolitica, el diagnotico se hará principalmente con la prueba de Coombs indirecta con un positivo si hay titulos mayores de 1:16, una de las complicaciones en el feto por la aloinmunizacion es el kernicterus que es secundario a la anemia grave de el bebe por el paso de Ac de la madre. El único tratamiento preventivo para esto es la inmunoglobulina D que se dará como profilaxis en toda paciente que sea Rh negativo con una cantidad de 300ug, se estará revisando a partir de la prueba de Coombs indirecta cualquier alteración.

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Infección de vias urinarias

Referencia:

Cunnighan F. Gary, Leveno Kenneth L., Bloom Steven, Hauth Jhon C., Gilstrp III Larry C. Williams Obstetricia y ginecología. (2009) Editorial McGrill. Capitulo 7. págs. 70-73

Resumen:

La infección urinaria, es la existencia de germenes patógenos en la orina por infección de la vejiga o el riñón. Los síntomas que acompañan a una infección de orina varían de acuerdo al sitio de la infección, pero también pueden cursas asintomáticas (como en la bacteriuria asintomática).
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en:
- bacteriuria asintomática
- cistitis o cistouretritis
- pielonefritis

la infección urinaria es la entidad clínica que se asocia mas frecuente al embarazo y es la principal complicación obstetrica (1-2 %), las posibilidades de tener una pielonefritis en pacientes embarazadas que antes tuvieron un episodio de bacteriuria asintomática aumenta hasta el 25%. El mecanismo o fisiopatológica puede ser divido en ascendente en el cual las bacterias acceden de una forma retrograda esto desde la uretra esto tiene apoyo a la mayor frecuencia de IVU en mujeres por tener una uretra mas corta hacia el exterior; y en descendente en la cual entran la vía hematogena que va de una manera anterograda ya sea lo mas frecuente un absceso renal y por vía hematogena en la cual un aumento de la presión vesical puede condicionar a una activación del sistema linfático y una consecuencia infección que se va extendiendo por todo el tracto urinario alto.

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Enfermedad hipertensiva del embarazo (Preeclampsia, eclampsia, Síndrome de Help.)

Referencia:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_EVR_CENETEC.pdf 

Resumen:
Son las complicaciones mas frecuentes durante el embarazo y se observan en el 5-10% de todos los embarazos. Estas son la hipertensión crónica, la hipertensión crónica asociada a pre eclampsia, hipertensión gestacional, pre eclampsia y sus complicaciones que son el síndrome HELP y la eclampsia.

la hipertensión se define como una presión sistólica mayor de 130mmHg o una presión diastólica mayor de 90mmHg. Los valores deben de registrarse al menos dos veces con un intervalo de al menos 15 minutos en mujeres embarazadas y un intervalo de 6 horas en un adulto. La presión debe de medirse después de que el paciente se encuentre sentado o reposo por 5 minutos y de preferencia que se encuentre sentado. Otro dato importante es la proteinuria la cual se define como una excreción en 24 por la orina de mas de 350mg de proteínas o en su defecto al EGO la tira reactiva a proteína salga con (++). Otros datos importantes que tenemos que tener en cuenta son los demás laboratorios que nos hablan de una posible severidad de la pre eclampsia estos son: QS, BH, PFH, en cual podemos ver aumento del hematocrito, trombocitopenia, bilirrubinas elevada, enzimas elevadas (AST y ALT) proteínas elevadas, creatinina elevada, etc. Los signos clínicos mas comunes con los que las pacientes llegan son: cefalea, dolor epigástrico que se irradia a hipocondrio izquierdo, acufenos, fosfenos, hiperreflexia (nos habla de una irritación en sistema nervioso), etc.

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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)

Referencia:
Obstetricia Williams, Cunnigham, 23va edición, McGraw-Hills, pags. 761-767

Resumen:
El desprendimiento prematuro de placenta se refiere al cuadro patológico en el cual una parte de la placenta se separa de forma repentina antes del parto, esto es el resultado de la separación de las vellosidades respecto de la decidua basal, esto genera hipoxia e isquemia que terminara dándonos la manifestación clínica de sangrado transvaginal. Esta es la segunda causa de hemorragia en el tercer trimestre y sucede generalmente en pacientes mayores de 35 años, entre los factores de riesgo esta el consumo de cocaína y tabaco, padecer de HTA crónica o pre eclampsia, miomas uterinos, trombofilias, etc.

los tipos de desprendimiento de placenta son tres principalmente
- retroplacentario
- marginal
- preplacentario

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Placenta previa

Referencia:
Cunninham, F. Gary, et. al. (2010). Williams Obstetricia, 23va edición. México, D.F. Editorial: McGraw Hill. Páginas: 769-777.

Resumen:
La placenta previa es una de las causas de hemorragia del segundo trimestre junto con el desprendimiento prematuro de placenta. Es una complicación obstétrica que consiste en la implantación anormal de la placenta, la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que en ocasiones cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. Se clasifica dependiendo el lugar y el grado de obstrucción al OCI que presente. Se presenta en 1 de cada 200 nacimientos y en multíparas tienen una posibilidad de 1:20. La fisiopatología es desconocida pero se asocia con alteraciones del tejido endometrial como mala vascularización y el consiguiente adelgazamiento del endometrio en el fondo uterino por el cual el huevo fecundado busca el mejor lugar de implantación y lo encuentra cerca del OCI donde se encuentra con mayor grosor. Un factor de riesgo importante es el antecedente de placenta previa ya que aumenta de 5-6 veces mas el riesgo de volver a padecerla. Las caracteristicas clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y las complicaciones las veremos a continuación mas detalladas.

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Embarazo ectópico

Referencia:
Cunnighan F. Gary, Leveno Kenneth L., Bloom Steven, Hauth Jhon C., Gilstrp III Larry C. Williams Obstetricia y ginecología. (2009) Editorial McGrill. Capitulo 7. págs. 157-171

Resumen:
En condiciones normales el blastocisto se implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina, en algunos casos esto no es así. El embarazo ectopico se define como una implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. Su incidencia esta entre el 1 y 2% y su prevalencia va en aumento. Mas del 95% de los EE se implantan en la trompa de falopio y la mitad de ellos se localiza en la ampula. El diagnostico de el EE se realiza mediante pruebas sericas principalmente (BhGC y progesterona) ademas de reforzarla con la ecografía transvaginal, el uso de métodos quirúrgicos o invasivos para su diagnostico se da en casos de abundande sangrado o inestabilidad hemodinámica esto para controlar el sangrado y detener la hemorragía localizando el sitio. El tratamiento medico incluye principalmente el metotrexate y el ácido folico esto con distintos tipos de tratamiento o uso que se verán a continuación, así como su cuadro clínico característico en una triada ya sea roto o no roto y sus diagnósticos diferenciales.

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Enfermedad trofoblástica gestacional

Referencia:
Williams obstetricia y ginecológia. Cunnnighan. Leveno. Editorial McGrill. 23va edición. Capitulo 11

Resumen:
El termino enfermedad trofoblástica gestacional se refiere a un espectro de tumores placentarios relacionados con el embarazo, estos se dividen en molares y no molares y se clasifican en los que entran dentro de la mola hidatiforme y los de neoplasia trofoblastica gestacional, recordando  que los segundos tienen un mayor indice de metástasis principalmente en coriocarcinoma el cual en un 75% da metástasis a pulmón. Existen diferentes formas de diagnostico para la enfermedad trofoblástica gestacional pero el diagnostico final lo dicta la histopatologpia donde podemos ver el tipo de células que abundan en nuestro tejido. El tratamiento va encaminado a la recuperación y el pronto inicio de su vida reproductiva en la cual se toman medidas de seguimiento para un próximo embarazo o en caso de no querer un embarazo se toman medidas mas drásticas como la histerectomia. A continuación explicamos cada uno de estos rubros para su mayor entendimiento.

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Aborto

Referencia:
Cunninham, F. Gary. ¨Puerperio¨. Williams Obstetricia, 23va edición, México, D.F. Editorial McGraw Hill. 2010. pg. 137-151

Resumen:
El aborto es la interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. El uso popular de la palabra aborto implica la interrupción deliberada del embarazo, por lo que se
prefiere el empleo del término aborto espontáneo para referirse a la pérdida del producto del embarazo antes de que sea viable. La ecografía y la concentración de gonadotropina coriónica humana permiten identifi car los embarazos muy precoces, lo que ha generado la aparición de varios nombres, por ejemplo, falla embrionaria temprana.

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Puerperio fisiológico

Referencia:
Cunninham, F. Gary. ¨Puerperio¨. Williams Obstetricia, 23va edición, México, D.F. Editorial McGraw Hill. 2010. pg. 646-659

Resumen:
Es un proceso fisiológico postparto que se genera justo después de el alumbramiento

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Amniorrexis y Episiotomía

Referencia:
Williams Obstetricia 23va edición. Capitulo 22 ¨Inducción del trabajo de parto¨. pg. 500-510.

Resumen:
La amniorrexis es la ruptura artificial de las membranas placentarias utilizando una herramienta llamada amniotomo, es utilizado frecuentemente para inducir el parto en aquellas situaciones que sea mayor el beneficio de terminar la gestación para la salud materna y fetal, siempre y cuando no existan contra indicaciones ya sea por la madre o por el feto.

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Pruebas de bienestar fetal

Referencias:
Obstetricia y Ginecología de Beckmann 7ma edición pagina 71-73.

Obstetricia y Ginecología de Danforth 10ma edición paginas 152-165

Resumen:
Son aquellas pruebas que tratan de conseguir a través de una valoración del feto de forma sistemática, la identificación de aquellos fetos que están en peligro dentro del útero materno, para así tomar las medidas apropiadas y prevenir un daño irreversible.

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Atención del parto normal

Referencia:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. (2014). Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO. CENETEC, 052, 3-16.
Recopilado de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_GRR.pdf

Resumen:
MOMENTO PARA HOSPITALIZACIÓN A LA PACIENTE EMBARAZADA EN TRABAJO DE PARTO CON FASE ACTIVA
Deben hospitalizarse las pacientes para vigilancia y atención de parto cuando presente: 
 Contracciones uterinas de 2-4 en 10 minutos 
 Dolor abdominal en hipogastrio 
 Cambios cervicales (borramiento cervical de > 50% a 80% y dilatación ≥de 4 cm). Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo 5 Cuando la paciente se ingresa durante la primera etapa del trabajo de parto el obstetra o personal de salud calificado deberán realizar y documentar en el expediente médico para tender pacientes en trabajo de parto, lo siguiente: 
 Diagnóstico a su ingreso, con plan de manejo, hojas de consentimiento informado en su hospitalización, incluir en su expediente partograma, vigilancia estrecha de actividad uterina, foco fetal, evaluación de dilatación cervical, perdidas de líquido corporales vaginales, información de métodos para control del dolor, así como información a la paciente de condiciones clínicas en las que se encuentran y su plan de atención, y cuando la paciente esté en condiciones de pasarla a la sala de expulsión. 
 Es recomendable que las mujeres con embarazo normal que no estén en la fase activa de trabajo de parto, no sean hospitalizadas en fase latente para evitar intervenciones innecesarias (cesáreas innecesarias, uso de oxitocina, distocias de contracción, múltiples tactos) si no hay otra indicación médica para el internamiento. Informar a las pacientes y a su familiar las manifestaciones de alarma obstétrica, y así ser revalorada, tales como:
  Sangrado transvaginal 
 Dolor 
 Contracciones uterinas 
 Cefalea, acufenos y fosfenos. 
 Edema de cara y manos 
 Salida de líquido transvaginal
  Disminución de movimientos fetales El profesional de la salud, con base en la valoración obstétrica, indicará el tiempo de revaloración, considerando: 
 Estado clínico de la paciente (inquieta o gran ansiedad) 
 Accesibilidad de unidades de atención obstétrica(domicilio distante de la unidad de atención)

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Mecanismo de trabajo de parto

Referencia:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. (2014). Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO. CENETEC, 052, 3-16.
Recopilado de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_GRR.pdf

Resumen: 
MOMENTO PARA HOSPITALIZACIÓN A LA PACIENTE EMBARAZADA EN TRABAJO DE PARTO CON FASE ACTIVA 
 Deben hospitalizarse las pacientes para vigilancia y atención de parto cuando presente: 
 Contracciones uterinas de 2-4 en 10 minutos
  Dolor abdominal en hipogastrio 
 Cambios cervicales (borramiento cervical de > 50% a 80% y dilatación ≥de 4 cm). 
Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo 5 Cuando la paciente se ingresa durante la primera etapa del trabajo de parto el obstetra o personal de salud calificado deberán realizar y documentar en el expediente médico para tender pacientes en trabajo de parto, lo siguiente: 
 Diagnóstico a su ingreso, con plan de manejo, hojas de consentimiento informado en su hospitalización, incluir en su expediente partograma, vigilancia estrecha de actividad uterina, foco fetal, evaluación de dilatación cervical, perdidas de líquido corporales vaginales, información de métodos para control del dolor, así como información a la paciente de condiciones clínicas en las que se encuentran y su plan de atención, y cuando la paciente esté en condiciones de pasarla a la sala de expulsión. 
 Es recomendable que las mujeres con embarazo normal que no estén en la fase activa de trabajo de parto, no sean hospitalizadas en fase latente para evitar intervenciones innecesarias (cesáreas innecesarias, uso de oxitocina, distocias de contracción, múltiples tactos) si no hay otra indicación médica para el internamiento.

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